위   임   장

전문의자격증 수령에 관한 권한을 아래와 같이 위임합니다.

위   임   자 :

의사면허번호 :

생  년  월 일 :

소        속 :

연   락   처 :

수   령   인 :

생  년  월 일 :

소        속 :

연   락   처 :

＊ 등기우편 수령자는 아래에 주소를 기입하여 주시기 바랍니다.

받으실 주소:

전문의자격증 수령은 본인 수령을 원칙으로 하며, 대리 수령 및

우편 수령으로 인해 발생하는 모든 문제(분실 등)에 대해 학회로 책임을 묻지 않겠습니다.

위 내용을 모두 인지하였음을 확인합니다.

위임자 :              (서명)

년       월       일