<별지 제15호>

내과분과전문의 자격갱신 연기사유서

의사면허번호		내과전문의번호		내과분과전문의 인정번호
내과분과 전문의분야			내과분과전문의자격 취득일(또는 최종갱신일)
성 명			생 년 월 일
소 속			직 위
연 기 사 유
해외장기체류자
기 간	국명 및 도시명		목 적		비 고
해외장기체류를 증명할 수 있는 서류를 1부씩 첨부할 것. 상기 기재사항은 사실과 틀림이 없음. 년 월 일 성 명 (인) 대한내과학회 이사장 귀하